Untersuchungsauftrag Dünnschichtzytologie
UNTERSUCHUNGSAUFTRAG
| Patientin: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | Geburtsdatum: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | |
| Anschrift: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | ||
| Zuweisender Arzt: | Entnahmedatum: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ | |
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| Material: | Anamnese: | |
 Portio / Cervix-Abstrich |
Letzte Blutung |
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Vagina |
Uterusentfernung |
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Vulva |
Konisation |
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Chemotherapie |
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| Klinik / Kolposkopie |
Strahlentherapie |
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Ovulationshemmer |
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 IUP |
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| Eingangsdatum: _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |
HRT |
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Schwangerschaft |
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| Protokollnummer:_ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ _ |
post partum |
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Patientenvereinbarung über privatärztliche Abrechnung von medizinischen Leistungen außerhalb der Erstattungspflicht der gesetzlichen Krankenkassen.
Als Mitglied einer gesetzlichen Krankenkasse möchte ich die oben markierte(n) Leistungen in Anspruch nehmen. Ich werde für die Kosten selbst aufkommen. Mir ist bekannt, dass meine gesetzliche Krankenkasse nicht verpflichtet ist, eine medizinisch sinnvolle, aber nicht zwingend notwenige Leistung oder einen Teil davon zu erstatten. Ich weiß, dass daher diese von mir gewünschte(n) ärztliche(n) Leistung(en) nicht von meiner gesetzlichen Krankenkasse übernommen wird / werden.
Datum, Unterschrift der Patientin